ATTESTATION MEDICALE DE NON CONTRE-INDICATION

A LA PRATIQUE DE LA GYMNASTIQUE VOLONTAIRE

A PARTIR DE 60 ANS (1)

PARTIE A   Je soussigné, Docteur …………………………………………………..……………….. certifie que

(M. Mme) NOM …………………………….……….. Prénom …………………………. Age ……

Ne présente aucune contre-indication à la pratique d’activités physiques organisées                            par la   F.F.E.P.G.V. pour les personnes de 60 ans et plus.

PARTIE B   CONSEILS à L’ANIMATEUR (TRICE)

Précautions particulières à prendre concernant :

(entourer les mentions utiles et préciser au besoin)

 

L’APPAREIL LOCOMOTEUR

  • Colonne vertébrale ………………………………………………………………………………………………….…………
  • Membres supérieurs ………………………………………………………………………………………………………….
  • Membres inférieurs ……………………………………………………………………………………………………………
  • Prothèses ……………………………………………………………………………………………………………………….……

L’APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

  • Fréquence cardiaque à ne pas dépasser ……………………………………………………………………….
  • Cœur à ménager …………………………………………………………………………………………………………………

L’APPAREIL RESPIRATOIRE

  • Essoufflement ……………………………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………………………………….………

L’APPAREIL NEURO-SENSORIEL

  • Troubles de l’équilibre………………………………………………………………………………………………………
  • Vertiges ………………………………………………………………………………………………………………………….……
  • Surdité ……………………………………………………………………………………………………………………..….……..
  • Troubles de la vue ………………………………………………………………………………………………..……….….
  • ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

AUTRES PRECAUTIONS

……………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….……………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

ATTESTATION DELIVREE A LA DEMANDE DE L’INTERESSE(E) et REMISE EN MAINS PROPRE

Signature du demandeur                                                             Cachet et signature du médecin

Date

  1. à l’exclusion de stages intensifs ou d’activités physiques particulières pour lesquelles le certificat d’aptitude à la pratique du sport est exigé.

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NOTE AUX ANIMATEURS(TRICES)

Après avoir pris connaissance de cette attestation, veuillez la conserver à la section. En cas d’incident survenant en séance, prévenez le Médecin Départemental. N’oubliez pas , pour un contact éventuel, de joindre votre adresse. La COMED pourra ainsi évaluer les incidents et accidents survenus au plus de 60 ans.